実習になるとその日の担当看護師さんに根拠は？とかアセスメントは？とか聞かれることも多いと思います。
今回は実習で最低限必要であるバイタルサイン測定とフィジカルアセスメントの技術について簡潔にまとめました！
それでは一つずつ振り返っていきましょう！！
バイタルサインとは
バイタルサインとは、人の生命の徴候（簡単に言えば生きてるか確認）のことです。
全身状態の変化や異常の徴候を早期に発見することが目的です。
確認の順番は基本的に以下の順番で行います。
体温測定⇒脈拍測定⇒呼吸測定⇒血圧測定
では一つずつ要点をピックアップして振り返っていきましょう！
体温測定
体温測定は誰でも体調が悪くなったら体温測定からしてますよね。
体温測定で大切な点はこれです！
・腋下動脈の体温測定の正常値は35.5～36.9度
・体温計の角度は30-45度くらいの角度で腋窩動脈(えきか)の一番深い場所にあてる。
根拠として腋窩(えきか)動脈は体の中心の温度がわかる部位であるため
脈拍測定
脈拍の正常値は60～100回/分
異常時は以下の項目になります。
頻脈：100回/分以上と多い場合
徐脈：50回/分以下と少ない場合
触診で測定の際に注意する点としては橈骨動脈(とうこつ)を3本の指(示指、中指、薬指）で測定すること。
簡単に言えば親指と小指以外の真ん中の指3本です。
触診でする際は時計をもっていくことを忘れずに。
私はよく忘れて怒られてました。
学生の時は実習後半になるとパルスオキシメーターで測定して触診はあんまりしなくなっていくこともあるかもしれませんが看護師になると意外としたりします。
例えば意識レベルが低下してきており状態が不安定の患者さんがいます。
そういった患者さんは医師と話し合い緊急時は蘇生しないでくださいといった急変時同意書を家族や本人に書いていただくことが多いです。
その同意書では酸素療法、輸液療法、昇圧剤使用をするなど項目があります。
その患者さんが昇圧剤の使用を希望されていた場合、医師の指示で血圧80以下から昇圧剤開始してくださいって書いてます。
血圧測定付きの心電図モニターで測定すると84など微妙な数値。
そういった場合、学生時代にお世話になった聴診器での実測で数値を見ることが多いです。
そこで昇圧剤を使用する判断となるのが橈骨動脈の拍動が弱いのか、触れにくいのかといった情報が結構大切になってきます。
先輩に昇圧剤を使用するかを聞く時のアセスメントの材料になる感じですね。
呼吸測定
呼吸数の正常値は15～20回/分
呼吸測定のコツとしては血圧測定や脈拍測定など他の測定時に一緒に測定することですね。
呼吸数が20回以上であった場合は表情が苦しそうであったりと顔色が白色になったりと気づきやすいです。
他の方法として私は患者さんに目を閉じて一回深呼吸してみてください、と声掛けしてから測定してました。
意外とお話好きの方でもリラックスしていただける方が多かった印象です。
血圧測定
成人期の血圧正常値は120～139/80~89ｍｍHg
既往歴や病歴によっては常に150とかで降圧剤など内服で血圧を下げている患者さんもいます。
聴診法で必要なポイントは以下の項目
上腕動脈を探す際は必ず3本の指(示指、中指、薬指）で3秒以上拍動があるか確認する
上腕動脈の真上にカフの中心が来るようにマンシェットを巻く(ずれたら正しい数値が測定できないため)
マンシェットの下から指2本分くらい間隔をあけてチェストピース(聴診器の音を聞く部分)を置く。
メモリを見ながら、1秒1目盛り程度の速さで排気していく。
コロトコフ音(ドクンドクン聞こえる音)が最初に聞こえたところを収縮期血圧とし、メモリを読み取ります。
排気を続け、コロトコフ音が聞こえなくなったところを拡張期血圧とします。
注意点(あるある)
患者さんが測定前に風呂に入っている場合、病棟内を散歩していて戻ってきたばかりの時、
筋トレしている時などは体温は37度以上や血圧160以上など普通にあります。
そのため、患者さんがどこか行っていないかちゃんと確認しておきましょう。
呼吸測定しているときは患者さんがよく話す人だと正確に測定することが難しいです。
そのため、20秒測定して 測定した呼吸回数×3するなどして臨機応変に対応していきましょう。
まとめ
いかがだったでしょうか。
バイタルサインは基本となってくるので何回もする中でアセスメント力がつきやすい部分だと思います。
ただ、比較的落ち着いている患者さんは正常値ばっかりだったので実習では苦労しましたが正常で系観察する理由も伝えたらツッコミ入れられることが少なかったです。
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